santrauka
Europos gaivinimo taryba (ERC) ir Europos kritinės priežiūros medicinos draugija (ESICM) bendradarbiavo kurdamos šias suaugusiųjų gaivinimo pooperacinės priežiūros gaires, vadovaudamosi 2020 m. Tarptautiniu konsensusu dėl širdies ir plaučių gaivinimo mokslo ir gydymo. Nagrinėjamos temos: sindromas po širdies sustojimo, širdies sustojimo priežasčių diagnostika, deguonies ir ventiliacijos kontrolė, vainikinių arterijų infuzija, hemodinamikos stebėjimas ir valdymas, traukulių kontrolė, temperatūros kontrolė, bendroji intensyviosios terapijos priežiūra, prognozė, ilgalaikiai rezultatai, reabilitacija ir organų donorystė.
Raktiniai žodžiai: širdies sustojimas, pooperacinis gaivinimas, prognozavimas, gairės
Įvadas ir taikymo sritis
2015 m. Europos gaivinimo taryba (ERC) ir Europos kritinės priežiūros medicinos draugija (ESICM) bendradarbiavo kurdamos pirmąsias bendras pogaivinimo priežiūros gaires, kurios buvo paskelbtos žurnale „Gaivinimas ir kritinės priežiūros medicina“. Šios pogaivinimo priežiūros gairės buvo išsamiai atnaujintos 2020 m. ir apima nuo 2015 m. paskelbtus mokslinius duomenis. Nagrinėjamos temos apima sindromą po širdies sustojimo, deguonies ir ventiliacijos kontrolę, hemodinamikos taikinius, vainikinių arterijų infuziją, tikslinę temperatūros kontrolę, traukulių kontrolę, prognozę, reabilitaciją ir ilgalaikius rezultatus (1 pav.).
Svarbiausių pakeitimų santrauka
Skubi pagalba po gaivinimo:
• Po gaivinimo gydymas pradedamas iš karto po ilgalaikės ROSC (savaiminės kraujotakos atsigavimo), nepriklausomai nuo vietos (1 pav.).
• Jei širdies sustojimas įvyko ne ligoninėje, apsvarstykite galimybę kreiptis į širdies sustojimo centrą. Nustatykite širdies sustojimo priežastį.
• Jei yra klinikinių (pvz., hemodinaminis nestabilumas) arba EKG miokardo išemijos požymių, pirmiausia atliekama koronarinė angiografija. Jei koronarinės angiografijos metu priežastinio pažeidimo nenustatyta, atliekama KT encefrografija ir (arba) KT plaučių angiografija.
• Ankstyvas kvėpavimo takų ar neurologinių sutrikimų nustatymas gali būti atliekamas atliekant smegenų ir krūtinės ląstos KT tyrimus hospitalizacijos metu, prieš arba po koronarinės angiografijos (žr. Koronarinė reperfuzija).
• Atlikite smegenų KT ir (arba) plaučių angiografiją, jei prieš asistolę yra požymių ar simptomų, rodančių neurologinę ar kvėpavimo takų priežastį (pvz., galvos skausmas, epilepsija ar neurologiniai deficitai, dusulys ar hipoksemija, dokumentuota pacientams, kuriems yra žinomų kvėpavimo takų ligų).
1. Kvėpavimo takai ir kvėpavimas
Kvėpavimo takų priežiūra po savaiminės kraujotakos atkūrimo
• Atsigavus savaiminei kraujotakai (SAK), reikia tęsti kvėpavimo takų ir dirbtinės plaučių ventiliacijos palaikymą.
• Pacientams, kuriems buvo trumpalaikis širdies sustojimas, nedelsiant sugrįžo normali smegenų funkcija ir normalus kvėpavimas, endotrachėjinės intubacijos gali nereikėti, tačiau jiems reikia duoti deguonies per kaukę, jei jų arterinio kraujo įsotinimas deguonimi yra mažesnis nei 94 %.
• Endotrachėjinė intubacija turėtų būti atliekama pacientams, kurie po ROSC išlieka komos būsenoje, arba pacientams, kuriems yra kitų klinikinių sedacijos ir mechaninės ventiliacijos indikacijų, jei endotrachėjinė intubacija neatliekama atliekant širdies ir plaučių gaivinimą.
• Endotrachėjinę intubaciją turėtų atlikti patyręs operatorius, kurio sėkmės tikimybė yra didelė.
• Teisingą endotrachėjinio vamzdelio padėtį reikia patvirtinti bangos formos kapnografija.
• Jei nėra patyrusių endotrachėjinių intubatorių, patartina įvesti supraglottinį kvėpavimo taką (SGA) arba palaikyti kvėpavimo takų praeinamumą naudojant pagrindinius metodus, kol bus galima gauti kvalifikuotą intubatorių.
Deguonies kontrolė
• Po ROSC naudojamas 100 % (arba maksimaliai prieinamas) deguonis, kol galima patikimai išmatuoti arterinį deguonies įsotinimą arba arterinį deguonies parcialinį slėgį.
• Kai galima patikimai išmatuoti arterinį deguonies įsotinimą arba gauti arterinio kraujo dujų vertę, įkvėptas deguonis titruojamas, kad būtų pasiektas 94–98 % arterinis deguonies įsotinimas arba 10–13 kPa arba 75–100 mmHg arterinis deguonies parcialinis slėgis (PaO2) (2 pav.).
• 避免ROSC后的低氧血症(PaO2 < 8 kPa或60 mmHg).
• Po ROSC venkite hiperksemijos.
Vėdinimo valdymas
• Mechaniškai ventiliuojamiems pacientams matuokite arterinio kraujo dujas ir naudokite CO2 matavimą iškvėpimo pabaigoje.
• Pacientams, kuriems po ROSC reikalinga mechaninė ventiliacija, ventiliaciją reikia pakoreguoti taip, kad būtų pasiektas normalus arterinis anglies dioksido parcialinis slėgis (PaCO2) nuo 4,5 iki 6,0 kPa arba nuo 35 iki 45 mmHg.
• Pacientams, kuriems taikoma tikslinė temperatūros kontrolė (TTM), PaCO2 dažnai stebimas, nes gali pasireikšti hipokapnija.
• Kraujo dujų vertės TTM metu ir žemoje temperatūroje visada matuojamos naudojant temperatūros arba ne temperatūros korekcijos metodus.
• Taikykite plaučius saugančią ventiliacijos strategiją, kad būtų pasiektas 6–8 ml/kg idealaus kūno svorio kvėpavimo tūris.
2. Vainikinė kraujotaka
Reperfuzija
• Suaugusiems pacientams, kuriems pasireiškia ROSC ir įtariama širdies sustojimas bei EKG nustatomas ST segmento pakilimas, reikia skubiai atlikti širdies kateterizacijos laboratorinį įvertinimą (jei nurodyta, nedelsiant atlikti PCI).
• Pacientams, sergantiems ROSC ir patyrusiems širdies sustojimą ne ligoninėje be ST segmento pakilimo EKG ir kuriems yra didelė ūminio vainikinių arterijų užsikimšimo tikimybė (pvz., pacientams, kurių hemodinamika ir (arba) elektra nestabili), reikėtų apsvarstyti skubų širdies kateterizacijos laboratorinį įvertinimą.
Hemodinamikos stebėjimas ir valdymas
• Visiems pacientams reikia nuolat stebėti kraujospūdį per arterinį lataką, o širdies išstūmio stebėjimas yra pagrįstas pacientams, kurių hemodinaminė būklė nestabili.
• Visiems pacientams kuo anksčiau (kuo greičiau) atlikti echoskopiją, kad būtų galima nustatyti visas pagrindines širdies ligas ir kiekybiškai įvertinti miokardo disfunkcijos laipsnį.
• Venkite hipotenzijos (< 65 mmHg). Tikslinis vidutinis arterinis slėgis (VPA) turi būti toks, kad būtų pasiektas pakankamas šlapimo išsiskyrimas (> 0,5 ml/kg*h ir normalus arba sumažėjęs laktato kiekis (2 pav.).
• Bradikardijos galima negydyti taikant TTM 33 °C temperatūroje, jei kraujospūdis, laktatas, ScvO2 arba SvO2 yra pakankami. Jei ne, apsvarstykite galimybę padidinti tikslinę temperatūrą, bet ne aukštesnę kaip 36 °C.
• Palaikomoji perfuzija skysčiais, norepinefrinu ir (arba) dobutaminu, atsižvelgiant į individualaus paciento intravaskulinio tūrio, vazokonstrikcijos ar raumenų susitraukimo poreikį.
• Venkite hipokalemijos, kuri yra susijusi su skilvelių aritmijomis.
• Jei skysčių gaivinimas, raumenų susitraukimas ir vazoaktyvi terapija yra nepakankami, gydant nuolatinį kardiogeninį šoką, kurį sukelia kairiojo skilvelio nepakankamumas, galima apsvarstyti mechaninę kraujotakos palaikymo priemonę (pvz., intraaortinį balioninį siurblį, kairiojo skilvelio pagalbinį prietaisą arba arterioveninę ekstrakorporinę membraninę oksigenaciją). Pacientams, sergantiems hemodinamiškai nestabiliu ūminiu koronariniu sindromu (ŪKS) ir pasikartojančia skilveline tachikardija (VT) arba skilvelių virpėjimu (VF), taip pat reikėtų apsvarstyti kairiojo skilvelio pagalbinių prietaisų arba ekstrakorporinės endovaskulinės oksigenacijos galimybę.
3. Motorinė funkcija (optimizuoja neurologinį atsigavimą)
Kontroliuokite traukulius
• Rekomenduojame naudoti elektroencefalogramą (EEG) elektrokrampams diagnozuoti pacientams, kuriems pasireiškia klinikiniai traukuliai, ir reakcijai į gydymą stebėti.
• Traukulių po širdies sustojimo gydymui siūlome levetiracetamą arba natrio valproatą kaip pirmos eilės vaistus nuo epilepsijos, be raminamųjų vaistų.
• Rekomenduojame netaikyti įprastinės traukulių profilaktikos pacientams po širdies sustojimo.
Temperatūros kontrolė
• Suaugusiesiems, kuriems nepadeda OHCA arba ligoninėje įvykęs širdies sustojimas (bet koks pradinis širdies ritmas), siūlome taikyti tikslinį temperatūros valdymą (TTM).
• Palaikykite tikslinę temperatūrą pastovioje 32–36 °C vertėje mažiausiai 24 valandas.
• Pacientams, kurie išlieka komos būsenos, venkite karščiavimo (> 37,7 °C) mažiausiai 72 valandas po ROSC.
• Nenaudokite ikiligoninės intraveninių šaldymo tirpalų kūno temperatūrai mažinti. Bendras intensyviosios terapijos gydymas – trumpo veikimo raminamųjų ir opioidų vartojimas.
• Pacientams, sergantiems TTM, vengiama įprastinio neuromuskulinių blokatorių vartojimo, tačiau tai galima apsvarstyti esant stipriam šaltkrėčiui TTM metu.
• Pacientams, patyrusiems širdies sustojimą, įprastai taikoma stresinių opų profilaktika.
• Giliųjų venų trombozės profilaktika.
• 如果需要，使用胰岛素输注将血糖定位为7,8-10 mmol/L (140-180 mg/dL），避免低），避免低Ａ 70 mg/dl).
• TTM metu pradėkite mažo greičio enterinį maitinimą (maitinimą maistine mityba) ir, jei reikia, padidinkite po pakartotinio pašildymo. Jei kaip tikslinė TTM temperatūra naudojama 36 °C, enterinio maitinimo greitis TTM metu gali padidėti anksčiau.
• Nerekomenduojame įprastai vartoti profilaktinių antibiotikų.
4. Įprastinis prognozavimas
Bendrosios gairės
• Nerekomenduojame profilaktinių antibiotikų pacientams, kurie po gaivinimo po širdies sustojimo yra praradę sąmonę, o neuroprognozė turėtų būti atliekama klinikiniu tyrimu, elektrofiziologija, biožymenimis ir vaizdiniais tyrimais, siekiant informuoti paciento artimuosius ir padėti gydytojams parinkti tikslinį gydymą, atsižvelgiant į paciento galimybes pasiekti reikšmingą neurologinį pasveikimą (3 pav.).
• Nė vienas prognozavimo metodas nėra 100 % tikslus. Todėl rekomenduojame multimodalinę neuroninę prognozavimo strategiją.
• Prognozuojant prastus neurologinius rezultatus, reikalingas didelis specifiškumas ir tikslumas, kad būtų išvengta klaidingų pesimistinių prognozių.
• Klinikinis neurologinis tyrimas yra būtinas prognozei. Kad būtų išvengta klaidingų pesimistinių prognozių, gydytojai turėtų vengti galimo tyrimų rezultatų iškraipymo, kurį gali sukelti raminamieji ir kiti vaistai.
• Gydant pacientus TTM, rekomenduojama kasdien atlikti klinikinę apžiūrą, tačiau galutinis prognostinis įvertinimas turėtų būti atliekamas po pakartotinio atšilimo.
• Gydytojai turi žinoti apie savęs sukeltos pranašystės šališkumo riziką, kuri atsiranda, kai priimant sprendimus dėl gydymo, ypač kalbant apie gyvybę palaikančias terapijas, naudojami indekso testo rezultatai, prognozuojantys prastus rezultatus.
• Neuroprognozės indekso testo tikslas – įvertinti hipoksinės-išeminės smegenų traumos sunkumą. Neuroprognozė yra vienas iš kelių aspektų, į kuriuos reikia atsižvelgti aptariant asmens pasveikimo galimybes.
Kelių modelių prognozavimas
• Prognozės vertinimą pradėkite nuo tikslios klinikinės apžiūros, atliekamos tik atmetus pagrindinius painiojančius veiksnius (pvz., liekamąją sedaciją, hipotermiją) (4 pav.)
• Nesant trikdančių veiksnių, komos ištiktų pacientų, kurių ROSC ≥ M≤3 per 72 valandas, gydymo rezultatai greičiausiai bus prasti, jei yra du ar daugiau iš šių prognozuojančių veiksnių: nėra vyzdžio ragenos reflekso ≥ 72 val., abipusis N20 SSEP nebuvimas ≥ 24 val., aukštos kokybės EEG > 24 val., specifinė neuroninė enolazė (NSE) > 60 μg/l 48 val. ir (arba) 72 val., mioklonija ≤ 72 val. arba difuzinė smegenų KT, MRT ir platus hipoksinis pažeidimas. Dauguma šių požymių gali būti užfiksuoti iki 72 val. nuo ROSC; Tačiau jų rezultatai bus įvertinti tik klinikinio prognostinio vertinimo metu.
Klinikinis tyrimas
• Klinikinį tyrimą gali trikdyti raminamieji, opioidai ar raumenis atpalaiduojantys vaistai. Visada reikia atsižvelgti į galimą likusios sedacijos sukeltą trikdymą ir atmesti ją.
• Pacientams, kurie išlieka komoje 72 valandas ar vėliau po ROSC, šie tyrimai gali numatyti blogesnę neurologinę prognozę.
• Pacientams, kurie išlieka komos būsenoje 72 valandas ar vėliau po ROSC, šie tyrimai gali numatyti nepageidaujamus neurologinius rezultatus:
– Dviejų standartinių vyzdžių šviesos refleksų nebuvimas
– Kiekybinė pupiliometrija
– Abiejų pusių ragenos reflekso praradimas
– Mioklonija per 96 valandas, ypač per 72 valandas
Taip pat rekomenduojame įrašyti EEG esant miokloniniams tikai, kad būtų galima aptikti bet kokį susijusį epileptiforminį aktyvumą arba nustatyti EEG požymius, tokius kaip foninis atsakas ar tęstinumas, rodantys galimą neurologinį atsigavimą.
neurofiziologija
• EEG (elektroencefalograma) atliekama pacientams, kurie po širdies sustojimo praranda sąmonę.
• Labai piktybiniai EEG modeliai apima slopinimo fonus su periodiniais iškrovimais arba be jų ir pliūpsnių slopinimą. Rekomenduojame šiuos EEG modelius naudoti kaip blogos prognozės rodiklį po TTM pabaigos ir po sedacijos.
• Aiškių traukulių buvimas EEG per pirmąsias 72 valandas po ROSC yra blogos prognozės rodiklis.
• Fono atsako nebuvimas EEG yra blogos prognozės po širdies sustojimo rodiklis.
• Dvipusis somatosensorinis žievės N20 potencialo praradimas yra blogos prognozės po širdies sustojimo rodiklis.
• EEG ir somatosensorinių sukeltų potencialų (SSEP) rezultatai dažnai vertinami klinikinio ir kitų tyrimų kontekste. Atliekant SSEP, būtina apsvarstyti neuromuskulinius blokatorius.
Biožymenys
• Širdies sustojimo baigčiai prognozuoti naudokite įvairius NSE matavimus kartu su kitais metodais. Padidėjusios vertės po 24–48 valandų arba 72 valandų kartu su didelėmis vertėmis po 48–72 valandų rodo blogą prognozę.
Vaizdavimas
• Naudoti smegenų vaizdinimo tyrimus, siekiant numatyti blogus neurologinius rezultatus po širdies sustojimo, kartu su kitais prognozuojančiais veiksniais centruose, turinčiuose atitinkamos tyrimų patirties.
• Generalizuotos smegenų edemos buvimas, pasireiškiantis žymiu pilkosios ir baltosios medžiagos santykio sumažėjimu smegenų KT tyrime arba išplitusiu difuzijos apribojimu smegenų MRT tyrime, pranašauja blogą neurologinę prognozę po širdies sustojimo.
• Vaizdavimo tyrimų rezultatai dažnai vertinami kartu su kitais neurologinės prognozės prognozavimo metodais.
5. Nutraukite gyvybę palaikančią terapiją
• Atskirai aptariamas gyvybę palaikančios terapijos (WLST) nutraukimo ir neurologinio atsigavimo prognozės įvertinimas; Priimant sprendimą dėl WLST, reikėtų atsižvelgti ne tik į smegenų pažeidimą, bet ir į kitus aspektus, tokius kaip amžius, gretutinės ligos, sisteminė organų funkcija ir pacientų atranka.
Skirkite pakankamai laiko bendravimui, ilgalaikei prognozei po širdies sustojimo
Komandos teikiamo gydymo lygis lemia ir atlieka fizinius ir ne giminaičių funkcinius vertinimus kartu su giminaičiais. Ankstyvas fizinių sutrikimų reabilitacijos poreikių nustatymas prieš išrašant ir reabilitacijos paslaugų teikimas, kai reikia (5 pav.).
• Per 3 mėnesius nuo išrašymo iš ligoninės organizuoti pakartotinius vizitus visiems širdies sustojimą patyrusiems asmenims, įskaitant:
- 1. Patikrinkite, ar nėra kognityvinių problemų.
2. Patikrinkite, ar nėra nuotaikos problemų ir nuovargio.
3. Teikti informaciją ir paramą nukentėjusiesiems ir jų šeimoms.
6. Organų donorystė
• Visi sprendimai dėl organų donorystės turi atitikti vietos teisinius ir etinius reikalavimus.
• Organų donorystė turėtų būti svarstoma tiems, kurie atitinka ROSC ir neurologinės mirties kriterijus (6 pav.).
• Komatologiškai ventiliuojamiems pacientams, kurie neatitinka neurologinės mirties kriterijų, organų donorystė turėtų būti svarstoma kraujotakos sustojimo metu, jei nusprendžiama pradėti gyvenimo pabaigos gydymą ir nutraukti gyvybės palaikymą.
Įrašo laikas: 2024 m. liepos 26 d.