Santrauka
Europos gaivinimo taryba (ERC) ir Europos kritinės slaugos medicinos draugija (ESICM) bendradarbiavo kuriant šias suaugusiųjų poilsio gaires po rezusavimo gairių, laikydamasis 2020 m. Tarptautinio sutarimo dėl CPR mokslo ir gydymo. Aptariamos temos apima postkardiaktinio sustojimo sindromą, širdies sustojimo priežasčių, deguonies ir ventiliacijos kontrolės, vainikinių kraujagyslių infuzijos, hemodinaminio stebėjimo ir valdymo diagnozę, priepuolių kontrolę, temperatūros kontrolę, bendrosios intensyviosios terapijos valdymą, prognozę, ilgalaikius rezultatus, reabilitaciją ir reabilitaciją, reabilitaciją ir Organų donorystė.
Raktiniai žodžiai: širdies sustojimas, pooperacinis gaivinimo priežiūra, numatymas, gairės
Įvadas ir taikymo sritis
2015 m. Europos gaivinimo taryba (ERC) ir Europos kritinės priežiūros medicinos draugija (ESICM) bendradarbiavo kuriant pirmąsias bendrąsias poilsio priežiūros gaires, kurios buvo paskelbtos gaivinimo ir kritinės priežiūros medicinoje. Šios 2020 m. Buvo plačiai atnaujintos priežiūros gairės po rezervacijos ir įtrauktos mokslo, paskelbto nuo 2015 m. Temos apima postkardiako sustojimo sindromą, deguonies ir ventiliacijos kontrolę, hemodinaminius taikinius, vainikinių kraujagyslių infuziją, tikslinę temperatūros valdymą, priepuolių kontrolę, prognozę, reabilitaciją ir reabilitaciją ir reabilitaciją. Ilgalaikiai rezultatai (1 paveikslas).
Pagrindinių pokyčių santrauka
Neatidėliotina priežiūra po priskyrimo:
• Gydymas po rezervacijos prasideda iškart po nuolatinio ROSC (savaiminės kraujotakos atkūrimas), nepriklausomai nuo vietos (1 paveikslas).
• Dėl širdies sustojimo ne ligoninėje apsvarstykite galimybę imtis širdies sustojimo centro. Diagnozuokite širdies sustojimo priežastį.
• Jei yra klinikinis (pvz., Hemodinaminis nestabilumas) arba EKG įrodymų apie miokardo išemiją, pirmiausia atliekama koronarinė angiografija. Jei koronarinė angiografija nenustato priežastinio pažeidimo, atliekama CT encepografija ir (arba) CT plaučių angiografija.
• Ankstyvas kvėpavimo takų ar neurologinių sutrikimų identifikavimas gali būti atliekamas atliekant smegenų ir krūtinės CT nuskaitymus hospitalizacijos metu, prieš ar po koronarinės angiografijos (žr. Koronarinę reperfuziją).
• Atlikite smegenų KT ir (arba) plaučių angiografiją, jei yra požymių ar simptomų, rodančių neurologinę ar kvėpavimo priežastį prieš asistolę (pvz., Galvos skausmas, epilepsija ar neurologiniai trūkumai, kvėpavimo trumpumas arba hipoksemija, patvirtinta pacientams, kuriems yra dokumentuojama pacientams, kuriems yra dokumentuojama pacientams, sergantiems pacientams, sergantiems pacientams, kuriems yra dokumentuojama pacientams, sergantiems pacientams, kuriems yra dokumentuojama pacientams, sergantiems pacientams, kuriems yra dokumentuojama pacientams, sergantiems pacientams, kuriems yra dokumentuojama pacientams, sergantiems pacientams, kuriems yra dokumentuojama pacientams, kuriems yra dokumentuojama pacientams, kuriems yra dokumentuojama pacientams, kuriems yra dokumentuojama pacientams, kuriems yra dokumentuojama pacientams, kuriems yra dokumentuojama pacientams, sergantiems pacientams, kuriems yra dokumentuojama hipoksemija. Žinomos kvėpavimo sąlygos).
1. Kvėpavimo takai ir kvėpavimas
Kvėpavimo takų valdymas po spontaniškos apyvartos buvo atkurtas
• Kvėpavimo takų ir ventiliacijos palaikymas turėtų būti tęsiamas po spontaniškos cirkuliacijos (ROSC).
• Pacientams, kuriems buvo laikinas širdies sustojimas, nedelsiant grįžta į normalią smegenų funkciją, o normaliam kvėpavimui gali nereikėti endotrachealinės intubacijos, tačiau jam turėtų būti suteiktas deguonis per kaukę, jei jų arterinis deguonies prisotinimas yra mažesnis nei 94%.
• Endotrachealinė intubacija turėtų būti atliekama pacientams, kurie išlieka komos po ROSC, arba pacientams, kuriems yra kitos klinikinės sedacijos ir mechaninės ventiliacijos indikacijos, jei Endotrachealinė intubacija neatliekama CPR metu.
• Endotrachealinę intubaciją turėtų atlikti patyręs operatorius, turintis didelę sėkmės procentą.
• Teisingas endotrachealinio vamzdžio išdėstymas turi būti patvirtintas bangos formos kapnografija.
• Nesant patyrusių endotrachėjinių intubatorių, pagrįstai galima įterpti supraglottinį kvėpavimo taką (SGA) arba išlaikyti kvėpavimo takus naudojant pagrindinius metodus, kol bus kvalifikuotas intubatorius.
Deguonies kontrolė
• Po ROSC 100% (arba maksimaliai prieinamas) deguonis naudojamas tol, kol galima patikimai išmatuoti arterinį deguonies prisotinimą arba arterinį dalinį dalinį deguonies slėgį.
• Kai arterinį deguonies prisotinimą galima patikimai išmatuoti arba galima gauti arterinio kraujo dujų vertę, įkvėptas deguonis titruojamas, kad būtų pasiektas arterinis deguonies prisotinimas 94–98% arba arterinis dalinis deguonies (PAO2) slėgis (PAO2) 10–13). KPA arba nuo 75 iki 100 mmHg (2 paveikslas).
• 避免 ROSC 后的低氧血症 (Pao2 <8 kPa 或 60 mmHg)。
• Venkite hiperxemijos po ROSC.
Ventiliacijos kontrolė
• Gaukite arterinio kraujo dujas ir naudokite potvynio CO2 stebėjimą mechaniškai vėdintiems pacientams.
• Pacientams, kuriems reikalinga mechaninė ventiliacija po ROSC, sureguliuokite ventiliaciją, kad būtų pasiektas normalus arterinis dalinis anglies dioksido (PACO2) slėgis nuo 4,5 iki 6,0 kPa arba nuo 35 iki 45 mmHg.
• PACO2 dažnai stebimas pacientams, gydomiems tiksline temperatūros valdymu (TTM), nes gali atsirasti hipokapnija.
• Kraujo dujų vertės visada matuojamos naudojant TTM ir žemos temperatūros temperatūros ar ne temperatūros korekcijos metodus.
• Priimkite plaučių apsauginę ventiliacijos strategiją, kad potvynio tūris būtų 6–8 ml/kg idealaus kūno svorio.
2. Koronarinė cirkuliacija
Reperfuzija
• Suaugę pacientai, sergantys ROSC, įtariant širdies sustojimo ir ST-segmento padidėjimu EKG, turėtų būti atliekamas skubus širdies kateterizacijos laboratorijos įvertinimas (PCI turėtų būti nedelsiant atlikta, jei nurodoma).
• ROSC sergantiems pacientams, sergantiems ROSC, turi būti atsižvelgiama į skubų širdies kateterizacijos laboratorijos vertinimą. Hemodinaminiai ir (arba) elektra nestabilūs pacientai).
Hemodinaminis stebėjimas ir valdymas
• Visiems pacientams turėtų būti atliekamas nuolatinis kraujospūdžio stebėjimas per ductus arteriosus, o širdies išėjimo stebėjimas yra pagrįstas hemodinamiškai nestabiliems pacientams.
• Atlikite echokardiogramą kuo anksčiau (kuo greičiau) visiems pacientams, kad nustatytumėte bet kokias pagrindines širdies ligas ir kiekybiškai įvertintumėte miokardo disfunkcijos laipsnį.
• Venkite hipotenzijos (<65 mmHg). Tikslinis vidutinis arterinis slėgis (MAP), kad būtų galima gauti tinkamą šlapimo išėjimą (> 0,5 ml/kg*h ir normalų ar sumažėjusį laktatą (2 paveikslas).
• Bradikardija gali būti nepaliekama TTM metu 33 ° C temperatūroje, jei kraujospūdis, laktato, SCVO2 ar SVO2 yra pakankami. Jei ne, apsvarstykite galimybę padidinti tikslinę temperatūrą, bet ne aukštesnę kaip 36 ° C.
• Priežiūros perfuzija su skysčiais, norepinefrinu ir (arba) dobutaminu, priklausomai nuo intravaskulinio tūrio, kraujagyslių susiaurėjimo ar raumenų susitraukimo poreikio individualiam pacientui.
• Venkite hipokalemijos, kuri yra susijusi su skilvelių aritmijomis.
• Jei skysčių gaivinimas, raumenų susitraukimas ir vazoaktyvioji terapija yra netinkama, mechaninė kraujotakos atrama (pvz. skilvelio gedimas. Pacientams, sergantiems hemodinamiškai nestabiliu ūminio koronariniu sindromu (ACS) ir pasikartojančiomis skilvelių tachikardija (VT) arba skilvelių virpėjimu (VF), nepaisant optimalių gydymo galimybių, taip pat turėtų būti atsižvelgiama į kairiojo skilvelio pagalbos įtaisus arba ekstrakorporinį endovaskulinį deguonį.
3. Variklio funkcija (optimizuokite neurologinį atkūrimą)
Kontrolės priepuoliai
• Mes rekomenduojame naudoti elektroencefalogramą (EEG), kad diagnozuotumėte elektrospazmą pacientams, sergantiems klinikinėmis traukuliais, ir stebėti atsaką į gydymą.
• Norėdami gydyti priepuolius po širdies sustojimo, mes siūlome levetiracetamą arba natrio valproatą kaip pirmosios eilės antiepilepsinius vaistus, be raminamųjų vaistų.
• Mes rekomenduojame nenaudoti įprastos priepuolių profilaktikos pacientams po širdies sustojimo.
Temperatūros kontrolė
• Suaugusiesiems, kurie nereaguoja į OHCA ar ligoninės širdies sustojimą (bet kokį pradinį širdies ritmą), siūlome tikslinį temperatūros valdymą (TTM).
• Tikslinę temperatūrą laikykite pastovią vertę nuo 32 iki 36 ° C mažiausiai 24 valandas.
• Pacientams, kurie lieka komos, venkite karščiavimo (> 37,7 ° C) mažiausiai 72 valandas po ROSC.
• Nenaudokite prehospitalinio intraveninio šalto tirpalo, kad sumažėtų kūno temperatūra. Bendras intensyvios terapijos valdymas-trumpalaikių raminamųjų ir opioidų veikimo naudojimas.
• Pacientams, sergantiems TTM, vengiama įprasto neuromuskulinių blokuojančių vaistų vartojimo, tačiau TTM metu gali būti atsižvelgiama į sunkų šaltkrėtį.
• Streso opos profilaktika yra įprasta pacientams, sergantiems širdies sustojimu.
• Gilių venų trombozės prevencija.
• 如果需要 ， 使用胰岛素输注将血糖定位为 7,8–10 mmol/l （140–180 mg/dl） ， 避免低血糖 （<4,0 mmol/l （<70 mg/dl）。。
• Pradėkite mažo laipsnio enterinius pašarus (mitybos šėrimas) TTM metu ir padidinkite, jei reikia, jei reikia. Jei kaip tikslinė temperatūra naudojama 36 ° C TTM, Enteralų šėrimo greitis gali padidėti anksčiau TTM metu.
• Mes nerekomenduojame įprasto profilaktinių antibiotikų vartojimo.
4. Įprastas prognozavimas
Bendrosios gairės
• Mes nerekomenduojame profilaktinių antibiotikų pacientams, kurie yra nesąmoningi po gaivinimo dėl širdies sustojimo, o neuroprogrogrogrognozė turėtų būti atliekama atliekant klinikinį tyrimą, elektrofiziologiją, biomarkerius ir vaizdavimą, kad būtų informuojami paciento artimieji, ir padėti gydytojams nukreipti gydymą pagal paciento. Tikimybė pasiekti prasmingą neurologinį atsigavimą (3 paveikslas).
• Nė vienas numatytojas nėra 100% tikslus. Todėl mes rekomenduojame multimodalinę nervų numatymo strategiją.
• Prognozuojant blogus neurologinius rezultatus, norint išvengti klaidingų pesimistinių prognozių, reikia didelio specifiškumo ir tikslumo.
• Klinikinis neurologinis tyrimas yra būtinas prognozei. Norėdami išvengti klaidingai pesimistinių prognozių, gydytojai turėtų išvengti galimo bandymo rezultatų, kuriuos gali supainioti raminamieji ir kiti vaistai, gali vengti.
• Kasdienis klinikinis tyrimas yra palaikomas, kai pacientai gydomi TTM, tačiau galutinis prognostinis vertinimas turėtų būti atliekamas po karštligės.
• Klinikai turi žinoti apie savarankiško pranašystės šališkumo riziką, kuri atsiranda, kai indekso testo rezultatai prognozuoja, kad prasti rezultatai naudojami priimant sprendimus dėl gydymo, ypač atsižvelgiant į gyvybę palaikančias terapijas.
• Neuroprogrognos indekso testo tikslas yra įvertinti hipoksinio ir izcheminio smegenų sužalojimo sunkumą. Neuroprogrognozė yra vienas iš kelių aspektų, į kuriuos reikia atsižvelgti aptariant asmens pasveikimo potencialą.
Daugialypis prognozavimas
• Pradėkite prognostinį vertinimą tiksliai atlikdami klinikinį tyrimą, atliktą tik po pagrindinių klaidinančių veiksnių (pvz., Likusi sedacija, hipotermija).
• Nesant klimavėjų, komos pacientams, kurių ROSC ≥ M≤3 per 72 valandas, greičiausiai turės prastų rezultatų, jei yra du ar daugiau šių prognozių: nėra vyzdžio ragenos reflekso, esant ≥ 72 val., Dvišalis N20 SSEP ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ 24 val., Aukštos kokybės EEG> 24 val., Specifinė neuronų enolazė (NSE)> 60 μg/L 48 valandas ir (arba) 72 val., Nurodykite mioklonus ≤ 72 val., Arba difuzinės smegenų CT, MRT ir plačią hipoksinį sužalojimą. Daugelį šių ženklų galima užregistruoti prieš 72 valandas ROSC; Tačiau jų rezultatai bus įvertinti tik klinikinio prognostinio įvertinimo metu.
Klinikinis tyrimas
• Klinikinis tyrimas yra jautrus raminamųjų, opioidų ar raumenų relaksantų trukdžiams. Visada reikėtų atsižvelgti į galimą likusio sedacijos painiavą.
• Pacientams, kurie lieka komoje 72 valandas ar vėliau po ROSC, šie testai gali numatyti blogesnę neurologinę prognozę.
• Pacientams, kurie lieka komos 72 valandas ar vėliau po ROSC, šie testai gali numatyti neigiamus neurologinius rezultatus:
- dvišalių standartinių vyzdžių šviesos refleksų nebuvimas
- Kiekybinė mokinių
- Abiejų pusių ragenos reflekso praradimas
- Mioklonas per 96 valandas, ypač nurodykite mioklonus per 72 valandas
Mes taip pat rekomenduojame užregistruoti EEG esant miokloninėms tikėms, kad būtų galima nustatyti bet kokį susijusį epileptiforminį aktyvumą arba nustatyti EEG požymius, tokius kaip atsakas į foną ar tęstinumą, o tai rodo neurologinio atsigavimo potencialą.
Neurofiziologija
• EEG (elektroencefalograma) atliekama pacientams, kurie praranda sąmonę po širdies sustojimo.
• Labai piktybiniai EEG modeliai apima slopinimo foną su periodiniais iškrovimais arba be jų ir be sprogimo slopinimo. Mes rekomenduojame naudoti šiuos EEG modelius kaip blogos prognozės rodiklį pasibaigus TTM ir po sedacijos.
• Neabejotinų priepuolių buvimas EEG per pirmąsias 72 valandas po ROSC yra blogos prognozės rodiklis.
• Foninio atsako į EEG trūkumas yra blogos prognozės po širdies sustojimo rodiklis.
• Dvišalis somatosensorinio sukeltas žievės N20 potencialo praradimas yra blogos prognozės po širdies sustojimo rodiklis.
• EEG ir somatosensorinių potencialų (SSEP) rezultatai dažnai atsižvelgiama atliekant klinikinius tyrimus ir kitus tyrimus. Atliekant SSEP reikia atsižvelgti į neuromuskulinius blokuojančius vaistus.
Biomarkeriai
• Norėdami numatyti rezultatus po širdies sustojimo, naudokite daugybę NSE matavimų kartu su kitais metodais. Padidėjusios vertės nuo 24 iki 48 valandų arba 72 valandas, kartu su didelėmis vertėmis nuo 48 iki 72 valandų, rodo blogą prognozę.
Vaizdavimas
• Naudokite smegenų vaizdo tyrimus, kad numatytumėte blogus neurologinius rezultatus po širdies sustojimo kartu su kitais prognozuotojais centruose, kuriuose yra atitinkama tyrimų patirtis.
• Bendrosios smegenų edemos buvimas, pasireiškiantis ryškiai sumažėjusia pilkosios/baltosios medžiagos santykiu smegenų KT arba plačiai paplitęs difuzijos apribojimas smegenų MRT, prognozuoja blogą neurologinę prognozę po širdies sustojimo.
• Vaizdo išvados dažnai laikomos kartu su kitais neurologinės prognozės prognozavimo metodais.
5. Sustabdykite gyvybę palaikantį gydymą
• Atskirai diskusija apie gyvybei palaikančios terapijos pasitraukimo ir neurologinio atsigavimo prognozės įvertinimo aptarimą (WLST); Sprendime į WLST turėtų atsižvelgti į kitus aspektus, išskyrus smegenų sužalojimus, tokius kaip amžius, gretutinė liga, sisteminė organų funkcija ir pacientų pasirinkimas.
Skirkite tinkamą laiką bendravimui, ilgalaikė prognozė po širdies sustojimo
Gydymo lygis komandoje nustato ir • atlieka fizinius ir netiesinius funkcinius vertinimus su artimaisiais. Ankstyvas fizinių sutrikimų reabilitacijos poreikių nustatymas prieš atleidžiant ir teikiant reabilitacijos paslaugas, kai to reikia. (5 paveikslas).
• Organizuokite tolesnius vizitus dėl visų širdies sustojimų išgyvenusiųjų per 3 mėnesius nuo išmetimo, įskaitant šiuos dalykus:
- 1. Kognityvinių problemų ekranas.
2. Ekrane dėl nuotaikos problemų ir nuovargio.
3. Pateikite informaciją ir palaikymą išgyvenusiems asmenims ir šeimoms.
6. Organų donorystė
• Visi sprendimai dėl organų donorystės turi atitikti vietinius teisinius ir etinius reikalavimus.
• Reikėtų atsižvelgti į organų donorystę tiems, kurie atitinka ROSC ir atitinka neurologinės mirties kriterijus (6 paveikslas).
• Komatologiškai vėdinamiems pacientams, kurie neatitinka neurologinės mirties kriterijų, organų donorystė turėtų būti svarstoma kraujotakos sulaikymo metu, jei priimamas sprendimas pradėti gydymą gyvenimo pabaigoje ir nutraukti gyvybės palaikymą.
Pašto laikas: 2012 m. Liepos 26 d